Ad oggi le tecniche ablative sono prevalentemente rappresentate dalle ablazioni termiche, rappresentate dalla crioablazione e dalla termoablazione, quest’ultima a sua volta costituita dalla termoablazione a radiofrequenza (MWA) ed a micro-onde (RFA). Esiste inoltre un terzo tipo di ablazione l’Elettroporazione suddivisa in Reversibile o Elettrochemioterapia (ECHT) e la Irreversibile (IRE).
Per quanto la chirurgia rappresenti ancora il gold-standard di riferimento nella patologia oncologica oggi casi di tumori del fegato, rene e polmone possono essere gestiti in maniera mini-invasiva con le tecniche ablative garantendo una riduzione dei tempi di ospedalizzazione, un minor tasso di complicanze ed un risultato clinico sovrapponibile sempre che il paziente sia stato selezionato in maniera adeguata.
Inoltre tali interventi mininvasivi hanno la caratteristica di risparmiare il parenchima circostante ed è questo un fattore molto importante soprattutto nel caso della funzionalità renale.
Tecniche ablative a caldo
Esistono una varietà di tecnologie che permettono di raggiungere temperatura superiori ai 50° C nei tessuti. A queste temperatura le proteine iniziano a denaturarsi, le membrane cellulari si degradano e si creano dei fenomeni di trombosi a livello della micro-circolazione.
Per temperatura superiori a 60°C le cellule muoiono all’istante.
Quindi ogni tecnologia applicata in maniera sicura e con elevata accuratezza garantendo una necrosi del 100% delle cellule di un determinato tumore risparmiando al tempo stesso il tessuto circostante può essere considerata una tecnica ablativa.
Le due tecniche ablative più utilizzate sono la radiofrequenza (RFA) e l’ablazione a microonde (MWA).
– Ablazione a radiofrequenza (RFA)
Rappresenta la tecnica da sempre utilizzata nel campo delle ablazioni a caldo e può essere giustamente considerata la madre di tutte le tecniche ablative.
Tale tecnologia prevede l’utilizzo di una corrente alternata ad elevata frequenza in maniera tale da modificare l’orientamento degli ioni nel campo elettrico applicato al tumore ed ai tessuti circostanti.
L’agitazione degli ioni determina la produzione di calore che viene propagato per conduzione. Le differenti tecnologie disponibili permettono di ottenere aree di necrosi del diametro variabile da cm 1 a cm 6 quando vengono applicati più elettrodi contemporaneamente.
– Ablazione a microonde (MWA)
Nello spettro elettromagnetico, le microonde si collocano tra i raggi infrarossi e le onde radio, con frequenze comprese tra 300 MHz e 2450 Ghz.
Le microonde sfruttano il principio delle isteresi dielettrica per generare calore. La generazione del calore avviene come risultato dell’applicazione di un campo magnetico compreso tra 900 e 2500 MHz. L’asimmetria nella distribuzione di cariche elettriche negative e positive al livello atomico o molecolare (intrinseca o indotta da un campo esterno) porta alla formazione di dipoli elettrici, i quali tendono a mantenere l’allineamento con un eventuale campo elettrico applicato dall’esterno.
Ne deriva che, in presenza di un campo alternato, tali dipoli ruotano di continuo, sperimentando una sorta di attrito che determina la conversione di una parte dell’energia del campo applicato in calore e tale fenomeno viene classificato come riscaldamento dielettrico; in particolare, una microonda dotata di frequenza pari a 9,2 GHz è in grado di far variare la polarità di una molecola fino a due bilioni di volte in un secondo.
Tessuti con una elevata percentuale di contenuto di acqua, compresi tumori, sono quindi sensibili a questo tipo di trattamento.
Le microonde hanno la capacità di propagarsi e di produrre calore in vari tipo di tessuto, anche quelli a bassa conduttività elettrica, con una elevata impedenza o bassa conduttività termica.
Caratteristiche dell’ablazione a microonde sono la velocità dell’ablazione e la possibilità di trattare di lesioni adiacenti a grossi vasi limitando la dispersione del calore caratteristica e limite intrinseco dei trattamenti ablativi a radiofrequenza.
Gli svantaggi risiedono nella morfologia ellissoide e non sferica dell’ablazione che può rendere necessario il ricorso all’attivazione di 2 o più antenne simultaneamente.
– Elettroporazione Irreversibile (IRE) e Elettrochemioterapia (ECHT)
Una nuova tecnica NON TERMICA per il trattamento dei tumori non resecabili e non suscettibili di termoablazione con Radiofrequenza, Microonde o Crioablazione.
L’IRE si basa su una nuova tecnica di distruzione di quelle lesioni localizzate in particolari sedi e quindi non diversamente trattabili perché vicini a strutture vascolari o biliari.
Nell’IRE, multipli rapidi impulsi elettrici sono applicati sulla regione da trattare dopo aver inserito multipli elettrodi nella lesione. Questi impulsi elettrici determinano la comparsa di piccolissimi pori del doppio strato di lipidi della membrana cellulare, alterando di conseguenza la permeabilità delle cellule del bersaglio.
La caratteristica fondamentale di questa tecnica (chiaramente non –termica, come RTA o MWA ) è che le cellule, le strutture vascolari o biliari non vengono intaccate dal processo di distruzione sul tumore. Nella forma di elettroporazione reversibile, la cosiddetta Elettrochemioterapia, il danno di membrana indotto dalle scariche elettriche è reversibile, non permanente. Tuttavia in questo caso le scariche elettriche sono precedute 8 minuti prima dalla infusione endovenosa di un chemioterapico, la bleomicina, che riusicirà ad entrare unicamente nelle cellule in cui si sarà verificato un danno reversibile di membrana e quindi unicamente nel tumore trattato.
Tecniche ablative a freddo
– Crioablazione (CRA)
I primi risultati circa l’efficacia di una soluzione salina con cubetti di ghiaccio nel trattamento delle neoplasie mammarie, cervicali e cutanee furono pubblicati nel 1850
(Arnott J. Practical illustrations of the remedial efficacy of a very low or anesthetic temperature in cancer. Lancet 1850; 2:257–259).
Oggi la crioablazione viene utilizzata nel trattamento dei tumori del rene, surrene, fegato, polmone, osso, prostata e mammella.
La lesione tumorale viene approcciata con metodica percutanea guidata dall’imaging come nel caso della Radiologia Interventistica.
Attraverso le criosonde, che presentano un calibro di 17 G (1.14mm), vengono alternativamente immessi due tipi di gas. Nella fase di congelamento, della durata di 10 minuti, l’argon mentre nella fase di disgelo l’elio, con una fase di disgelo di 5 minuti. La tecnologia moderna prevede tuttavia unicamente l’utilizzo dell’argon.
Nella maggior parte dei casi viene effettuata alternativamente una doppia procedura di congelamento (10min) e di disgelo (5min) per una durata complessiva del trattamento di 30 min.
La procedura viene effettuata in sedazione profonda con paziente comunque sveglio. Peraltro caratteristica fondamentale della crioablazione rispetto ad altre tecniche ablative “a caldo” è la bassa percezione del dolore da parte del paziente che durante le procedure di crioablazione del rene può rimanere sveglio e vigile.
La morte della cellula avviene per un doppio effetto diretto ed indiretto, quest’ultimo tardivo. Per questo motivo è buona norma effettuare il controllo in Risonanza Magnetica con mdc non prima di 4 mesi allo scopo di non diagnosticare dei falsi positivi legati all’impegno infiammatorio legato alla procedura, altra caratteristica questa differente rispetto alle ablazioni con il calore dove la necrosi è immediata e legata all’utilizzo di temperature anche superiori ai 100°C nel caso delle microonde (MWA).
Altro vantaggio della crioablazione è la possibilità di monitorare la formazione dell’Iceball durante la procedura mediante una TAC o RM intraprocedurale che evidenziano chiaramente il margine della zona trattata caratteristica quest’ultima unica della crioablazione rispetto alle altre tecniche ablative
Possono e devono essere utilizzate multiple criosonde allo scopo di coprire per intero il tumore da trattare con un adeguato margine di sicurezza.
